2025年，淮安区医疗保障局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实区委、区政府关于法治政府建设的决策部署，强化法治引领和保障，健全完善普法教育机制，不断提升医疗保障依法行政水平，医保法治建设取得新进展。现将2025年法治政府建设情况报告如下：

一、2025年度法治建设的主要举措和成效

（一）多措并举，夯实法治之基

聚焦重点领域监管，通过建立健全事前事中事后全流程监管机制，持续推进“放管服”改革，优化法治医保营商环境。一是动态调整医药机构负面行为清单。结合日常稽核检查、大数据筛查发现的高频违规问题，及时梳理、动态更新《定点医药机构医药服务行为规则清单》245条，为定点医药机构规范使用医保基金提供最新政策依据，对可能发生的违法违规行为早预防、早发现、早提醒、早纠正。开展多轮次自查自纠，累计收到两定机构主动退款159.76万元，其中定点医院138.46万元，定点个体诊所3.21万元，定点零售药店18.09万元。二是持续推动智能监管子系统应用。强化大数据技术在医保基金监管中的应用，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。截至目前，通过省智能监控平台审核疑点数据17267条，落实违规疑点3237条。三是常态化开展医保数据筛查分析。建立数据监督模型，精准锁定医保基金使用违法违规行为，分析欺诈骗保行为规律，对享受医疗救助人员医保数据开展专项研判，有针对性地加大现场检查执法和精准打击力度。四是提高医保码、药品追溯码使用效能。实现看病就医、用药全过程留痕，既规范了医药机构的诊疗行为，也丰富了医保基金监管的方式，为实名认证戴上“紧箍咒”，助力医保基金“靶向监管”。五是加强监管实效，推进联合监管。根据省市部署，按照“双随机、一公开”原则，联合区卫健、市监等部门开展联合专项检查，重点对病人挂床住院、临床不合理收治、乱收费等违规现象进行稽查，层层设防，环环监控，发现违规线索及时核查，以零容忍的态度坚决打击欺诈骗保行为，坚决守住医保基金安全底线。目前共完成双随机检查58家，其中医疗机构8家，个体诊所6家，零售药店44家，已处罚49家，不予立案9家。六是坚持分级分类，实现精准监管。推进定点医药机构、医保医师信用分级分类管理，根据监管对象的不同信用状况实行差别化监管措施，对信用状况好、风险小的两定单位，合理降低抽查比例和频次；对信用状况一般的，执行常规抽查比例和频次；对存在失信行为、风险高的，提高抽查比例和监管频次，有效提升监管效能，维护公平竞争，做到“守信不扰、失信制约”。七是规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作。在两定机构服务大厅、区政府网站部门专栏等公示举报投诉电话，畅通举报渠道，及时受理、处理举报线索，对查实案件按规定予以奖励，为举报营造良好的社会氛围。今年以来，办结用人单位不办理医疗保险登记线索36条，查实违法违规使用医保基金投诉案件18起。

（二）守正创新，丰富普法宣传

一是加强法治培训。制定2025年度医疗保障法律法规及医疗保障服务协议培训计划，按照计划开展培训。重要节点集中宣传，利用好“基金监管集中宣传月”、“3·15国际消费者权益日”等重要节点进行集中法治宣传，回应医保系统法治关切。普法+文旅深度融合，区医保局联动多部门，结合地方文旅特点在河下古镇创新性开展宣传活动，强化群众法律意识。法治进机关，在“宪法宣传周”等重要时间节点进行集中法治宣传，邀请法律顾问、专职律师走进机关开展法治专题培训，回应医保系统法治关切。二是开展“医保基金安全靠大家”为主题的第七个基金监管集中宣传月活动。4月份集中宣传月期间，采取多层次、广覆盖的方式开展医保政策法规宣传。一是淮安区发布、淮安人网公众号发布《医保基金安全靠大家——致全区参保人员、定点医药机构工作人员一封信》；二是各定点医药机构（含村居卫生室）张贴致全区参保人员、定点医药机构工作人员一封信，共计张贴750张。通过宣传定点医疗机构“十严禁”、定点零售药店“十不准”、参保人员“五不可”，进一步增强全区参保人员、定点医药机构工作人员法律意识和诚信意识，并公布举报热线，加强举报奖励宣传；三是开展宣传进医院活动。4月24日前往淮安区山阳街道城东社区卫生服务中心开展现场宣传，发放医保政策宣传资料1000多份；四是参与市局举办的医保基金监管知识竞赛，选派三名选手组成参赛队，认真备赛，荣获三等奖，营造了浓厚的基金监管宣传氛围。

（三）守牢底线，提高监管效能

一是以更高标准开展案卷评查工作，参加区级部门案卷评查，根据评查结果及评查标准，查找存在的问题，举一反三，切实达到以评促改、促进工作的目的。二是深入推进包容审慎监管，全面落实涉企不予行政处罚事项清单、从轻行政处罚事项清单、减轻行政处罚事项清单“三张清单”，实行重大执法决定报备制，接受司法监督。截至目前，共计开展行政处罚51例。三是依法应复应诉，注重纠纷化解。一方面，严格规范履行应复应诉工作。我局积极履行行政复议和行政诉讼的法定职责，尊重司法权威，严格执行行政机关负责人出庭应诉责任制。截至目前，暂无被复议诉讼案件，作为第三人出庭应诉案件8起。

二、2025年度法治建设存在的不足和原因

（一）法治能力建设有待进一步加强。法治学习教育深度和力度还不够强，效果参差不齐。部分医保行政执法人员对医保领域法律法规系统性把握和运用能力不足的问题还没有得到根本性解决，运用法治思维解决实际问题的能力还有待提升。

（二）普法建设仍需发力。医保政策的专业性、参保群众就诊的差异性、医疗行为本身的复杂性等诸多因素，导致在医保法治宣传教育工作中还不同程度地存在“讲不清楚”“听不明白”的现象。医保经办程序、异地就医的报销范围及比例、个人账户的用途以及亲情账号的绑定、门诊共济的具体措施等政策知晓率还不够高，参保群众产生误解、曲解的情况时有发生，相关医保法规政策宣传的广度与深度还与群众的现实需要有一定的差距。

（三）医保规范化体系化还需进一步强化。医保办事流程还需要不断优化，信息化水平有待提升，经办服务效能仍需加强，医保精细化管理与群众的期盼还存在差距。

三、2025年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）坚持“关键少数”学法制度。坚持以讲促学、以学促干、学用结合、重在实践的原则，充分发挥领导干部“关键少数”学习法律的“头雁”作用，利用党组中心组理论学习深入学习贯彻习近平法治思想，全面提升领导干部运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险的能力。

（二）压实法治建设第一责任人职责。将法治政府建设和宣传工作作为党政负责人履行法治建设第一责任人职责的重要内容，主要负责同志亲自抓法治工作建设，定期听取工作汇报，部署安排“谁执法谁普法”普法活动、打击欺诈骗保执法行动，做到对法治建设亲自部署、重大问题亲自过问、重要任务亲自督办、重点环节亲自协调，坚持法治建设与业务工作同部署、同培训、同督查、同落实、同考核。

（三）坚持依法行政，突出法治之重。一是建立健全规章制度。局党组认真制定重大项目、财务管理、人事管理、印章管理、协议管理、“三重一大”等规章制度，严格按规定程序执行。二是加强政务公开。扎实推进政府信息公开工作，通过区政府门户网站公开文件、政策及解读、公告等，确保权力在阳光下运行。截至目前，共计公示信息34例。三是规范执法检查。落实依法行政责任制，明确执法资格、执法程序、执法标准，所有执法人员持证上岗。四是贯彻落实态度坚决。积极贯彻落实区政协、人代会及其常委会各项决定、决议，有力落实区政协、人大常委会审议意见和代表建议办理工作。成立领导小组，制定办理方案，与政协委员、人大代表沟通交流，深入调查研究，切实解决问题，科学合理答复。2025年办理人大代表建议4件，政协提案6件，办结率和满意率100%。

四、2026年度法治政府建设的主要安排

2026年，在贯彻落实国家、省、市基金监管工作部署基础上，以完善监管体制、创新监管方法、规范监管程序、提升监管能力方面为重点，保持打击欺诈骗保高压态势，全力维护医保基金安全运行，坚决做好医保法治建设。主要工作思路如下：

（一）进一步强化法治思维和法治意识

持续深入学习贯彻习近平法治思想，加强党内法规学习培训，提升医保治理规范化法治化水平。

（二）在医保法治建设上下功夫

开展稽核人员政策法规学习和政策解读，提高理论水平和业务知识掌握；加强稽核技能实务培训，采用走出去学、请进来教方式，提高培训质效，努力打造一支“业务精、能力强、作风硬”的高素质医保监督业务队伍。

（三）在保障基金安全方面见实效

1.强化协议管理。采取现场检查与智能审核、突击检查和专项检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核，实现现场检查全覆盖。

2.强化专项整治。一是贯彻落实国家、省、市医保基金监管工作部署，切实做好倒卖回流药、超量开药、生育津贴骗保等各项重点核查工作，确保专项整治工作取得更多实效。二是形成监管合力。加强部门联动，利用好医保基金协同监管工作机制。充分发挥社会监督作用，动员社会更多力量参与到打击欺诈骗保中来，为打击欺诈骗保奠定较好的群众基础。

3.持续加强医保普法宣传。围绕区委中心工作，聚焦人民群众看病就医急难愁盼问题，进一步加强医保政策宣传，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金安全防控机制。

五、其他需要报告的情况

无。

（此件公开发布）