一、关于定点医疗机构的违规典型案例（20例）

案例一：淮安市淮安区车桥镇中心卫生院低标准收治等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区车桥镇中心卫生院存在不合理用药、不合理检查、低标准收治等问题，涉及违规使用医保统筹基金3138.30元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金3138.30元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例二：淮安市淮安区博里镇卫生院不合理收费等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区博里镇卫生院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查等问题，涉及违规使用医保统筹基金2667.83元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金2667.83元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例三：淮安市淮安区朱桥镇卫生院不合理收费等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区朱桥镇卫生院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查等问题，涉及违规使用医保统筹基金2603.32元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金2603.32元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例四：淮安市淮安区流均镇卫生院分解收费等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区流均镇卫生院存在不合理用药、不合理检查、低标准收治、分解收费等问题，涉及违规使用医保统筹基金41077.85元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金41077.85元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例五：淮安市淮安区复兴镇卫生院低标准收治等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区复兴镇卫生院存在不合理用药、不合理治疗、不合理检查、低标准收治等问题，涉及违规使用医保统筹基金8084.66元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金8084.66元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例六：淮安曙光医院低标准收治等案

经查，2022年1-9月，淮安曙光医院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查、低标准收治等问题，涉及违规使用医保统筹基金49876.56元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金49876.56元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例七：淮安市淮安区河下社区卫生服务中心不合理检查等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区河下社区卫生服务中心存在不合理用药、不合理检查等问题，涉及违规使用医保统筹基金2564.27元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金2564.27元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例八：淮安市淮安区苏嘴镇中心卫生院不合理检查等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区苏嘴镇中心卫生院存在不合理用药、不合理检查等问题，涉及违规使用医保统筹基金1798.59元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金1798.59元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例九：淮安楚州新区医院不合理收费等案

经查，2022年1-9月，淮安楚州新区医院存在不合理用药、不合理检查、不合理收费等问题，涉及违规使用医保统筹基金4329.62元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金4329.62元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例十：淮安市淮安区顺河镇卫生院不合理用药案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区顺河镇卫生院存在不合理用药的问题，涉及违规使用医保统筹基金409.53元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金409.53元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例十一：淮安市淮安区钦工镇中心卫生院低标准收治等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区钦工镇中心卫生院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查、低标准收治等问题，涉及违规使用医保统筹基金17547.07元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金17547.07元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例十二：淮安市淮安区山阳社区卫生服务中心不合理检查等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区山阳社区卫生服务中心存在不合理用药、不合理收费、不合理检查等问题，涉及违规使用医保统筹基金3217.12元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金3217.12元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例十三：淮安市淮安区石塘镇卫生院低标准收治等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区石塘镇卫生院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查、低标准收治等问题，涉及违规使用医保统筹基金19718.03元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金19718.03元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例十四：淮安市淮安区平桥镇卫生院低标准收治等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区平桥镇卫生院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查、低标准收治等问题，涉及违规使用医保统筹基金12196.87元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金12196.87元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例十五：淮安市淮安区施河镇卫生院低标准收治等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区施河镇卫生院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查、低标准收治等问题，涉及违规使用医保统筹基金13037.88元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金13037.88元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例十六：淮安市淮安区漕运镇中心卫生院不合理收费等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区漕运镇中心卫生院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查等问题，涉及违规使用医保统筹基金11095.21元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金11095.21元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例十七：淮安市淮安区范集镇卫生院低标准收治等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区范集镇卫生院存在不合理用药、不合理治疗、不合理检查、低标准收治等问题，涉及违规使用医保统筹基金5644.37元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金5644.37元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例十八：淮安市楚州中医院低标准收治等案

经查，2022年1-9月，淮安市楚州中医院存在不合理用药、不合理治疗、不合理收费、不合理检查、低标准收治等问题，涉及违规使用医保统筹基金21385.90元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金21385.90元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例十九：淮安市淮安区山阳街道城东社区卫生服务中心不合理用药案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区山阳街道城东社区卫生服务中心存在不合理用药的问题，涉及违规使用医保统筹基金886.16元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金886.16元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

案例二十：淮安市淮安医院分解收费等案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安医院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查、低标准收治、分解收费等问题，涉及违规使用医保统筹基金12507.21元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用医保统筹基金12507.21元；（2）责令该院对存在的问题立即整改到位。

二、关于定点零售药店的违规典型案例（18例）

案例二十一：淮安市淮安区清沁堂药店药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区清沁堂药店存在“非洛地平缓释片”、“雷贝拉唑钠肠溶片”两种药品药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的378.43元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计378.43元，合计756.86元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例二十二：淮安市淮安区新安大药房药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区新安大药房存在“灵芝”、“环孢素胶囊”两种药品药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条第一款、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的559.40元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计559.40元，合计1118.80元；（2）中止该药店医保服务协议1个月；（3）将该药店列为医保一般失信单位；（4）责令该店整改违规问题。

案例二十三：淮安市淮安区佑安药房药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区佑安药房存在“碳酸钙片”、“阿莫西林颗粒”、“阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂”、“板蓝根颗粒”、“蓝芩口服液”等五种药品药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的496.58元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计496.58元，合计993.16元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例二十四：淮安市淮安区君益药房药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区君益药房存在“琥珀酸美托洛尔缓释片”、“黄芪精”两种药品药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条第一款、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的717.66元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计717.66元，合计1435.32元；（2）中止该药店医保服务协议1个月；（3）将该药店列为医保一般失信单位；（4）责令该店整改违规问题。

案例二十五：淮安市淮安区万寿堂药房顺河店药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区万寿堂药房顺河店存在“替格瑞洛片”、“阿奇霉素分散片”、“阿卡波糖片”、“雷贝拉唑钠肠溶胶囊”等四种药品药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的412.40元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计412.40元，合计824.80元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例二十六：淮安市淮安区百灵药店药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区百灵药店存在一种药品“沙美特罗替卡松粉吸入剂”药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条第一款、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的2023.23元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计2023.23元，合计4046.46元；（2）中止该药店医保服务协议1个月；（3）将该药店列为医保一般失信单位；（4）责令该店整改违规问题。

案例二十七：淮安市淮安区祥之瑞大药房药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区祥之瑞大药房存在一种药品“川贝母粉颗粒”药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的79.20元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计79.20元，合计158.40元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例二十八：淮安市淮安区妙方药店药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区妙方药店存在一种药品“地高辛片”药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的120元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计120元，合计240元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例二十九：淮安盘古大药房有限公司药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安盘古大药房有限公司存在两种药品“三七粉”“蓝芩口服液”药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2022年度）第三十条第一款、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的576.43元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计576.43元，合计1152.86元；（2）中止该药店医保服务协议1个月；（3）将该药店列为医保一般失信单位；（4）责令该店整改违规问题。

案例三十：淮安市淮安区康正药房串换药品等案

经查，2023年2月，淮安市淮安区康正药房存在营业时间内执业药师、药师同时不在岗；外配处方无医师签章；部分药品未明码标价；未按规定分区摆放药品；串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）》（2023年度）第三十条第一款、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的38元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计38元，合计76元；（2）中止该药店医保服务协议1个月；（3）将该药店列为医保一般失信单位；（4）责令该店整改违规问题。

案例三十一：淮安市济生医药连锁有限公司同德堂店进销存不符案

经查，2023年2月，淮安市济生医药连锁有限公司同德堂店存在一种药品“阿司匹林肠溶片”GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的8.20元退回医保基金专户，并给予警告行政处罚；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例三十二：淮安顺泰大药房连锁有限公司淮上人家店进销存不符案

经查，2023年2月，淮安顺泰大药房连锁有限公司淮上人家店存在一种药品“阿莫西林胶囊”GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的10元退回医保基金专户，并给予警告行政处罚；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例三十三：淮安市淮安区康必得药房药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区康必得药房存在一种药品“艾司奥美拉唑镁肠溶片”药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的245.20元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计245.20元，合计490.40元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例三十四：淮安市淮安区万寿堂药房药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区万寿堂药房存在五种药品药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的149元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计149元，合计298元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例三十五：淮安市蛇丹疮大药房有限公司药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市蛇丹疮大药房有限公司存在三种药品药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的143.50元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计143.50元，合计287元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例三十六：淮安市淮安区仙桥药店药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区仙桥药店存在一种药品药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的145.10元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计145.10元，合计290.20元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例三十七：淮安市淮安区健心源药房药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区健心源药房存在两种药品药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的61元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计61元，合计122元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

案例三十八：淮安市淮安区新华药房药品进销存不符案

经查，2022年1-9月，淮安市淮安区新华药房存在四种药品药店GSP医保结算销售记录少于医保基金支付金额，涉嫌串换药品的医保违规问题。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令该药店将造成医保基金损失的110.45元退回医保基金专户，并处以一倍罚款计110.45元，合计220.90元；（2）将该药店列为医保一般失信单位；（3）责令该店整改违规问题。

三、关于参保人的违规典型案例（1例）

案例三十九：参保人朱某某通过虚假承诺隐瞒受伤真相骗取医保基金案

经查，2021年8月，参保人朱某某因工作受伤住院治疗时，通过虚假证明受伤原因导致将不属于基本医疗保险支付的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付计4972.79元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第八十八条及《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令朱某某将造成医保基金损失的4972.79元退回医保基金专户，并处以二倍罚款9945.58元，合计14918.37元；（2）将朱某某列为医保一般失信对象。