今年以来，淮安区医保局以系统性思维和创新性举措，“问诊把脉”急难愁盼问题，发挥“三医协同”政策叠加优势，“点题监督”回应群众心声，通过立起医保经办“基准线”、标定医药服务“关键点”、树起基金监管“硬标尺”，构建起医保治理的强大“立体矩阵”。

把脉问诊急难愁盼，立起医保经办基准线。该区以“时时放心不下”的责任感，把参保群众的急难愁盼当作工作的“第一信号”，将群众满意度作为检验工作的最高标准。以流程的“减法”换取群众便利的“加法”，用细节的“优化”累积服务的“优质”，让办事群众在每一个环节都能感受到被重视、被关怀。医保经办政务服务34个事项全部实现线上办理，16个事项实现“秒批秒办”，困难群体资助参保等业务实现“无感智办”。推动医保“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单落地落实，实现门诊特定病种跨省直接结算服务，上半年完成职工医保参保人员身后一次性支取个人账户余额35.44万元，异地就医门诊费用和住院费用直接结算率分别达90.29%和96.15%。

三医协同同向发力，标定医药服务关键点。落实药品耗材集中采购医保资金结余留用政策，主要用于医疗机构薪酬制度改革，激励其合理优先使用中选产品，增强集采药品的可及性，释放“三医协同”政策乘数效应。 2025年，共拨付5批次药品、医用耗材集采预付金431.33万元。推进医疗服务价格改革，动态调整医疗服务价格，理顺比价关系，让更具性价比的医疗服务惠及更多人。持续抓好8项检验检查类医疗服务项目价格降价收费工作，上半年预计可减少群众就医负担160万元。落实基层病种政策。在100个“基层病种”基础上，新增遴选了20个基层病种，实行一、二、三级不同级别医疗机构之间同系数管理，今年以来我区基层医疗机构基层病种病例数8256例，总费用2608.25万元。

数智手段精准画像，树起基金监管硬标尺。以医保数字化、智能化治理为抓手，积极构建“智能监控+精准画像”的基金监管新模式。利用大数据分析技术，对医保基金的流向、使用情况进行实时监测，定期分析基金运行情况，构建基金运行全景视图，实现全业务、全环节数据贯通共享。重点关注疑点线索核查、异常结算、超标准收费、重复收费等关键监管数据，依托智能监控系统精准聚焦风险，实现对违规行为的“靶向透视”，形成“智能发现—实时预警—快速查证—责任追溯—综合整改”的管理闭环，为基金监管提供强有力支撑。今年以来，审核智能监控疑点数据13464条，落实违规疑点2048条，违规金额9.73万元。抽查了18个定点医疗机构年内一人住院达5次以上的特困供养医保住院病人的病案1190份开展专项评审。门特待遇认定调取了400份病案进行检查，发现有4人申请门特资料不全，及时追回医保基金0.59万元，并暂停有关医疗机构门特待遇审核资格。